试题要求

(单选题)女,34岁。突发右下胸痛,少量咯血2天,己婚,自然流产2次。查体:T37.5℃,P85次/分,右下肺叩诊呈浊音,呼吸音减弱,右下肢轻度肿胀。血常规:WBC8.8×10⁹/L,Hb124g/L,plt64×10⁹/L。胸部X线片示右侧少量胸腔积液。该患者最可能的诊断是()

A. 肺结核

B. 肺炎旁胸腔积液

C. 肺血管炎

D. 肺血栓栓塞症

E. 支气管肺癌

答案解析

答案:D
解析:
青年女性,己婚,自然流产2次(提示习惯性流产),突发右下胸痛(提示急性病程),少量咯血2天,查体见T37.5℃(提示低热,正常范围是36℃~37℃),P85次/分(正常范围为60~100次/分),右下肺叩诊浊音,呼吸音减弱(符合胸腔积液体征表现),右下肢轻度肿胀(提示为下肢深静脉血栓,引起肺栓塞的血栓主要来源于下肢深静脉血栓),实验室检查WBC 8.8×10⁹/L (正常范围为4-10 ×10⁹/L), Hb124g/L(女性正常范围为>110g/L), plt64×10⁹/L(提示血小板较低,正常范围为100-300×10⁹/L),根据该患者是青年女性,习惯性流产、血小板减少、下肢深静脉血栓,肺损伤和血管损伤考虑为系统性红斑狼疮继发抗磷脂抗体综合征(APS),APS引起的下肢深静脉血栓阻塞肺动脉导致肺栓塞(D对)。肺结核(A错)一般为慢性病程(除外急性粟粒性肺结核),结核病灶累及胸膜时可表现为胸膜性胸痛,约1/3的患者有咯血,多数为少量咯血,少数为大咯血,发热常见,多为午后低热,盗汗;体征变化不一,取决于病变性质和范围,结核性胸膜炎也可有胸腔积液体征;X线检查是检查结核的常规首选方法,特点是多发生在上叶尖后段、下叶的背段,呈多态性,即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在,密度不均匀,边缘较清晰和病态发展较慢,易形成空洞和播散病灶(本题未发现结核病灶,可以作为鉴别点);实验室检查白细胞一般升高,血小板不降低。肺炎旁胸腔积液(B错)是肺炎的常见并发症,多有上呼吸道感染的前驱症状,起病急骤,高热寒战,体温在数小时内升至39℃~40℃,痰中带血或铁锈色痰,可有胸痛,咳嗽或深呼吸时加重;X线表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角可有少量胸腔积液;实验室检查白细胞升高,中性粒细胞多在80%以上。肺血管炎(C错)以血管壁的炎症性改变为主要病理改变,发生肺动脉高压,最终发展为肺源性心脏病,是慢性病程。支气管肺癌(E错)肺癌多有长期吸烟史,表现为刺激性咳嗽,痰中带血,胸痛和消瘦等症状,胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状,有毛刺、切迹,癌组织坏死液化后,可以形成偏心厚壁空洞。
考点:第二篇第十章肺血栓栓塞症