解析：
患者反复发作肛门部位红、肿、热、痛（炎症表现），流脓液，病史2个月（病史长，非急性肛周脓肿），应诊断为肛瘘。肛瘘手术的关键是减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，避免复发，因此确保疗效的关键步骤是明确破溃外口和内口的位置（D对）。患者畏寒、发热，属于高位肛瘘，瘘管切开，形成敞开的创面仅适用于低位复杂性肛瘘的治疗（A错）。抗感染治疗后手术（B错）、首先充分扩肛（C错）、1：5000高猛酸钾溶液坐浴（E错）均为肛瘘的一般性治疗措施，不属于关键步骤。